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Terminanfrage Chirurgie

Terminanfrage Privatpatientensprechstunde Chirurgie

Sehr geehrte, liebe Patientin,

sehr geehrter, lieber Patient,

ich freue mich über Ihr Interesse an einer Beratung oder Behandlung in unserer Klinik. Da es Zeiten gibt, wo wir telefonisch evtl. schwer erreichbar sind, möchten wir Ihnen auf dem nachfolgenden Formular eine Möglichkeit bieten, uns eine Terminanfrage via Mail zu stellen.

Wir werden kurzfristig mit Ihnen in Kontakt treten.

Herzlichen Dank

Ihr

Prof. Dr. B. Rumstadt

Chefarzt der Chirurgischen Klinik

Bitte bringen Sie folgende Unterlagen zum Termin mit:

Vorhandene aktuelle Befunde bzw. Bildgebung (z.B.: CDs), die Ihre Beschwerden betreffen.

Anrede

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

E-Mail

Bitte geben Sie Ihre Telefonnummer an, wenn wir Sie anrufen dürfen.

Name der Privatversicherung

Bezüglich welcher Beschwerden wünschen Sie eine Beratung?

Wurden Sie bereits in unserer Chirurgischen Klinik behandelt?

JaNein

Ich habe die Datenschutzbestimmungen des Diakoniekrankenhauses Freiburg gelesen und akzeptiere diese. Ich bin damit einverstanden, dass meine angegebenen Daten gespeichert und zur Bearbeitung meiner Anfrage verwendet werden. Ich habe verstanden, dass ich der Verwendung meiner Daten jederzeit per Email an datenschutz@diak-fr.de widersprechen kann.

Bitte übermitteln Sie über dieses Formular keine ausführlichen Gesundheitsdaten. Ihre Angaben werden ausschließlich zur Bearbeitung Ihrer Anfrage gespeichert. Datenschutzerklärung